ANNEXE ONS 1 Sport Canada - Programme de soutien au sport 2010-2011

Formulaire de demande générale
DEMANDE SUPPLÉMENTAIRE

RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX

Nom de l'organisme
Personne-ressource
Langue de correspondance     Fra     Ang
Titre

** Adresse, téléphone, télécopieur et courriel dans le dossier.

RENSEIGNEMENTS JURIDIQUES DANS LE DOSSIER

Les renseignements suivants doivent figurer dans toutes les demandes:

ANNEX NSO 1 - Formulaire de demande générale (demande supplémentaire)
Prévision des besoins de trésorerie pour les projets de la demande supplémentaire
Budget dépenses et recettes

Descriptions des projets:

  • soumis par Podium Canada
    • Dans le dossier
  • ci-jointe

MONTANT DE LA CONTRIBUTION SUPPLÉMENTAIRE DEMANDÉE

Montant de la contribution supplémentaire demandée pour 2010-2011 $
Montant de la contribution supplémentaire demandée pour 2011-2012 (s'il y a lieu) $
TOTAL $

En signant le présent formulaire, (nom du demandeur) autorise le ministère du Patrimoine canadien à divulguer tout renseignement contenu dans la formulaire au sein de Patrimoine canadien et du gouvernement du Canada ou à des entités a l'extérieur du gouvernement pour les fins suivantes : pour prendre une décision relativement à la présente demande et, advenant son financement, pour gérer et contrôler la mise en œuvre du projet ou de la programmation et pour en évaluer les résultats, une fois le projet ou la programmation terminé(e). La divulgation de tout renseignement reçu dans ce formulaire pourra également être faite en vue de prendre une décision relativement à toute autre demande de financement du demandeur en vertu d'un autre programme de Patrimoine canadien.

Advenant réception d'une demande d'accès à l'information concernant la présente demande d'aide financière ou de tout autre renseignement concernant l'organisme en la possession du ministère, l'information fournie au ministère sera traitée conformément à la Loi sur l'accès à l'information et à la Loi sur la protection des renseignements personnels. Lorsqu'une aide financière est approuvée, cependant, le montant de cette aide, le but pour lequel elle est accordée et le nom de l'organisme bénéficiaire peuvent être portés à la connaissance du public.

Je déclare qu'à ma connaissance, les réponses ci dessus et l'information en annexe sont complètes et exactes et que les plans et budgets sont exposés fidèlement. J'accepte de reconnaître publiquement l'aide et le financement reçus du Ministère, s'il y a lieu. J'accepte également de présenter un rapport final et un rapport comptable. Je sais que les renseignements fournis dans la présente demande peuvent être accessibles en vertu de la Loi sur l'accès à l'information. Je conviens en outre de respecter l'esprit et l'intention de la Loi sur les langues officielles et de la Charte canadienne des droits et libertés ainsi que d'autres textes de loi sur les droits de la personne.

Signataire autorisé ____________________
Nom et titre (en lettres moulées) ___________________
Date __________

LE PRÉSENT FORMULAIRE DOIT ÊTRE SOUMIS EN DEUX EXEMPLAIRES : L'UN SOUS FORME ÉLECTRONIQUE ET L'AUTRE SUR PAPIER ET PORTANT UNE SIGNATURE ORIGINALE